Contratar um plano de saúde é um passo importante para quem busca proteção nos momentos em que mais precisa de cuidados médicos. No entanto, muitos consumidores enfrentam um grande obstáculo ao receber uma negativa de cobertura para determinados tratamentos, mesmo quando esses são indicados pelo médico. Afinal, até onde o plano de saúde pode recusar uma cobertura?
Vamos entender melhor como a Lei nº 14.454/22 e o entendimento recente do STJ impactam essa questão.
Antes de 2022, era comum os planos de saúde negarem procedimentos não listados no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Isso ocorria porque o rol era considerado “taxativo”, ou seja, limitava as coberturas ao que estava explicitamente listado. No entanto, com a Lei nº 14.454/22 e o entendimento atual do STJ, o Rol da ANS é considerado exemplificativo. Ou seja, serve como referência, mas não impede a cobertura de outros tratamentos essenciais para a saúde do consumidor.
Hoje, mesmo que um tratamento não esteja no Rol da ANS, o consumidor pode ter direito a ele, desde que:
Isso abre espaço para que diversos tratamentos essenciais, não previstos no rol, possam ser cobertos.
Isso abre espaço para que diversos tratamentos essenciais, não previstos no rol, possam ser cobertos.
Essencial no tratamento de algumas doenças autoimunes e imunodeficiências, a imunoglobulina pode ser considerada para cobertura, mesmo fora do rol, caso não haja alternativa adequada.
Utilizada para controle de dor e inflamação em diversas condições, a laserterapia pode ser indicada pelo médico em situações em que outros tratamentos não surtiram efeito.
Indicada para pacientes com aterosclerose avançada, essa técnica específica pode ser autorizada caso outros métodos de desobstrução das artérias não sejam eficazes.
Procedimento menos invasivo que a cirurgia cardíaca aberta, o TAVI é muitas vezes prescrito para pacientes com estenose aórtica grave. Quando não há alternativas, o TAVI pode ser solicitado judicialmente.
Para pacientes com limitações severas que requerem cuidados domiciliares contínuos, o home care é uma opção que pode ser fundamental para a qualidade de vida do consumidor.
Nos casos de câncer, alguns planos de saúde resistem em cobrir certos medicamentos de última geração. No entanto, tanto a quimioterapia quanto a imunoterapia, quando recomendadas, têm grandes chances de serem garantidas pela Justiça.
Diante da negativa de um desses tratamentos, o consumidor tem o direito de:
Graduado em Direito pela Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI/São José/SC, em 2010.
Cursou Pós-Graduação de Direito Constitucional 2010/2011 pela Universidade Anhanguera-Uniderp, possuindo certificado de Extensão em Direito Constitucional emitido em 2016.
Pós-Graduado em Direito Tributário pelo Instituto Brasileiro de Estudos Tributários – IBET, em 2014, com extensão em Planejamento Tributário em 2015.
Pós-Graduação de Direito Processual Civil pela Faculdade IBMEC São Paulo e Instituto Damásio de Direito em 2021.
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